ГОЈАЗНОСТ

ГОЈАЗНОСТ, озбиљна и надолазећа претња за здравље становништва у светским размерама, те се сматра једним од најозбиљнијих здравствених проблема у XXI в. Г. је хронично медицинско стање у којем је сувишна телесна маст нагомилана до степена који може имати негативан ефекат на здравље, доводећи до скраћења очекиване дужине живота и/или повећања здравствених проблема. У нормалним околностима масне ћелије су распоређене у масном ткиву и служе као депои сувишне енергије депоноване у виду триглицерида. Када постоји потреба за енергијом, енергија се из њих ослобађа у виду слободних масних киселина које служе за коришћење на местима где је то потребно. У случају прекомерног уноса енергије исхраном и мањка физичке активности, у комбинацији са генетским склоностима, овај систем повећава масне енергетске депое и доводи до коморбидитета удружених са г. Висока учесталост коморбидитета, као што је то тип 2 шећерне болести, кардиоваскуларна обољења, остеоартритис, опструктивни sleep apnoea синдром и неке форме карцинома удружене са г. наглашавају озбиљност и тежину овог обољења. Хумана г. постојала је још у каменом добу, о чему сведоче пронађени артефакти широм Европе. међу њима, најпознатија је фигура Венере од Вилендорфа дуга 11 цм, на којој је представљена гојазна особа женског пола пронађена у Аустрији. У светским размерама, према подацима из 2008, било је преко 200 милиона гојазних мушкараца и преко 300 милиона гојазних жена, што је двоструки пораст у односу на учесталост гојазности 1980. Према очекивањима број гојазних особа у свету ће 2030. прећи бројку од једне милијарде. Скоро 3 милиона одраслих особа умире годишње у свету као резултат тога што су имале прекомерну телесну тежину или г., узроковану неравнотежом између калоријског уноса и енергетске потрошње.

Према подацима истраживања које је спроведено међу адултном популацијом у Србији 2006 (обухваћено 13.796 особа старих 20 и више година, од којих је било 6.551 мушкарац и 7.245 жена) утврђено је да је 55,7% популације имало претерану телесну тежину, док је 19% имало г. Српско удружење за проучавање г. основано је 2006, а представља српског наследника претходног Југословенског удружења за проучавање г. које је основано 1997. Председник Српског удружења за проучавање г. је aкадемик Драган Мицић, који је истовремено и потпредседник Европског удружења за проучавање г. сa управом у Лондону. Драган Мицић је основао први мултидисплинарни центар за лечење г. у Србији који се налази у оквиру Клинике за ендокринологију, дијабетес и болести метаболизма у Клиничком центру Србије, а у чији рад су укључени лекари различитих дисциплина: ендокринолози, специјалисти за исхрану, кардиолози, психијатри, психолози, пулмолози, баријатријски хирурзи и анестезиолози. У овом центру спроводе се дијагностика и терапија гојазних особа према алгоритмима које је успоставило Европско удружење за проучавање г., а Центар за лечење г. КЦС постао је члан мреже од 33 таква центра који се налазе широм Европе. Поред Клиничког центра у Београду лечење гојазних болесника у Србији по савременим принципима спроводи се још и у Клиничком центру у Новом Саду и Клиничком центру у Нишу.

Најчешће коришћен метод за процену г. је примена индекса телесне масе (ИТМ, енг. BMI) који се добија тако што се телесна тежина у килограмима подели квадратом телесне висине изражене у метрима. Друге методе за процену г. се базирају на примени калипера за мерење дебљине масног ткива, дензитометрији, компјутеризованој томографији, магнетној резонанци и биоелектричној импеданци. Према Светској здравственој организацији, нормалан индекс телесне масе износи 18,5--25 кг/м^2^, прекомерна телесна тежина је са индексом 25--29,9, први степен гојазности од 30 до 34,9, други степен г. од 35 -- 39,9 и трећи степен са ИТМ преко 40 кг/м^2^. Мерење обима струка доприноси препознавању абдоминале г. чије постојање значајно повећава кардиоваскуларни ризик гојазне особе. Под повећаним обимом струка се подразумева обим струка код жена већи од 80 цм и код мушкараца већи од 94 цм. У последње две деценије постоји све више података који показују да г. као и свако друго хронично обољење има своје генетске, енвиронменталне и бихевиоралне детерминанте које потврђују повећани морбидитет и морталитет. Компликације гојазности доприносе њеним нежељеним ефектима на морталитет, морбидитет и квалитет живота, као и повећање социјалних трошкова обољења. Компликације које се односе на г. могу бити подељене на кардиометаболичке, биомеханичке и друге компликације. Регулација телесне тежине зависи од комплексног механизма који укључује у себи хормонске и неуралне механизме. Главни регулатор у овом систему је хормон лептин, пореклом из масних ћелија, који у централном нервном систему утиче на апетит, енергетску потрошњу и неуроендокрине функције. У погледу етиологије, г. представља хетерогену групу поремећаја. Г. се често среће са повећаном учесталошћу у појединим породицама, указујући на могућност постојања наследне компоненте. Спољашња средина игра кључну улогу у настајању гојазности, јер гојазност најчешће настаје када сувишан енергетски унос превазиђе могућности енергетске потрошње, те се сматра да генетска предиспозиција само појачава пријемечивост за развој г. у условима сувишка хране. Као додатни предиспонирајући фактори у развоју г. се наводе: недостатак сна, улога стреса и улога промена цревне флоре. Постоје ретки генетски синдроми који доводе до г. и у којима је описано више генетских дефеката који могу довести до г. као што су мутације лептина или лептинских рецептора, мутације проопиомеланокотин рецептора (ПОМЦ) и меланокотинског рецептора 4 (МЦ4Р). Г. се среће удружена и са неким ендокринолошким болестима као што су Cushingov синдром, хипотиреоза, инсулином, краниофарингеом и други. Г. настаје услед повећаног енергетског уноса, снижене енергетске потрошње или пак њиховом комбинацијом.

Примарни циљ терапије г. је побољшање коморбидитета који су повезани са г. и смaњивање ризика за развој будућих коморбидитета. У терапији г. примењују се увек промена животног стила, фармаколошка терапија и метаболичка хирургија. У промени животног стила потребно је обратити пажњу на навике у исхрани, физичку активност и на понашање у исхрани. Промене животног стила и бихевиоралне интервенције, које имају за циљ редукцију калоријског уноса и/или повећање енергетске потрошње, имају ограничен дуготрајни ефекат због комплексних и сталних хормонских, метаболичких и неурохемијских адаптационих механизама којима се организам хумане јединке брани од губитка телесне тежине и који доводе до поновног добијања у телесној тежини. Примена лекова за редукцију г. у прошлости је имала ограничени ефекат, због појаве низа споредних ефеката и лошег прихватања од стране самих болесника. У Европи постоји тренутно један лек намењен лечењу г.: орлистат који превенира апсорпцију масти услед инхибиције ензима панкреасне липазе. Лекови као што су сибутрамин и римонабант, који су били одобрени за лечење г., повучени су са тржишта због појаве нежељених кардиоваскуларних и психијатријских ефеката. Појава два нова лека који су регистровани од стране FDA 2012: лоркасерина и комбинације фентермин-топирамат са контролисаним ослобађањем даје нову терапијску перспективу за лечење гојазних особа. Сматра се да ће у блиској будућности више од 50% лекова који се користе за лечење гојазности бити комбинације више терапијских механизама, а један од лекова из те групе чије се увођење ускоро очекује, јесте и комбинација налтрексона и бупропионата са продуженим ослобађањем. Тренутно, баријатријска или метаболичка хирургија је једина терапијска опција у г., која доводи до дуготрајног и одрживог губитка телесне тежине. Корисни ефекти хируршких интервенција су узроковани променама цревних хормона међу којима су: глукагону сличан пептид 1 (GLP-1), пептид YY (PYY), панкреасни полипептид (PP) и оксинтомодулин (oxyntomodulin). Аналози GLP-1 (exenatide и liraglutide), који су базично намењени лечењу дијабетеса типа 2, показали су ефекте и на редукцију телесне тежине у гојазних особа. Примена вакцине против ghrelina показала је обећавајуће резултате у редукцији телесне тежине и губитку телесне масти на анималним моделима. У последње време се доста пажње поклања улози цревне флоре у патогенези г. Састав и метаболичко деловање цревне флоре имају значајну улогу у енергетском процесирању дијетарног уноса. Цревна флора је сачињена од приближно 10^14^ бактерија, које укупно имају 150 пута више гена од организма домаћина. Досадашња истраживања дала су доказе у прилог кључне улоге цревне флоре у регулисању енергетске хомеостазе, те развоју и прогресији г. и њој придружених метаболичких абнормалности. Наведени подаци би могли да укажу на могућност да манипулације са цревном флором буду један од потенцијалних циљних терапијских приступа за лечење г.

ЛИТЕРАТУРА: R. F. Kushner, „Evaluation and Management of Obesity", у: Harrison's Principles of Internal Medicine, New York 2012; V. S. Malik, W. C. Willett, F. B. Hu, „Global obesity: trends, risk factors and policy implications", Nature reviews. Endocrinology, 2013, 9; G. A. Bray, C. Bouchard (ур.), Handbook of Obesity 1-- 2, Filadelfia 2014.

Д. Мицић