ДИЈЕТА и ДИЈЕТЕТИКА

ДИЈЕТА и ДИЈЕТЕТИКА (грч. divaita: начин живота), начин живота и режим исхране, као и дисциплина која изучава посебне облике редукције исхране и појединих врста хране. Традиционални хришћански начин живота, поготово у православљу, подразумевао је развијен систем постова који су имали колико медицинских толико и ментално-духовних ефеката. У XIV в., прво у француској, а потом у англосаксонској литератури, појављују се изрази „уобичајен начин једења" и „храна у односу на количине и њене ефекте", као и „јеловник регулисан од стране доктора или медицинских правила", најчешће као рестрикција хране, укупне или само неке. Негде око средине XV в. појављује се термин „ставити неког на дијету из медицинских разлога", а 1650. записани су први случајеви стављања на дијету због гојазности. Тако је дијета од самог настанка укључивала појам рестрикције било калоријске било само неке врсте хране.

Дијететика у најширем смислу обухвата истраживања и научна знања о храни, исхрани и њиховим ефектима на здравље, а у ужем практичну примену тих научних сазнања. У англосаксонској литератури дефинише се као научно истраживање хране коју људи једу и њеног ефекта на здравље, наука која се бави планирањем исхране и припремом хране или као практична примена дијета у профилакси и лечењу болести. Тај термин владао је у медицинској литератури средином прошлог века. Tада је и код нас објављен први такав уџбеник за студенте медицине под насловом Хигијена исхране са основама дијететике, а у свету варијације на тему Clinical Dietetics and Nutrition, у покушају да се, како наводе аутори једне од англосаксонских књига, превлада често присутан јаз између науке и праксе, тада посебно изражен у области исхране и дијететике. Наука је убрзано скупљала сазнања и доказе да је неправилна исхрана у основи многих обољења укључујући незаразна масовна обољења, а знања и вештине медицинара потребне да то примене у пракси апсолутно недовољне. Све то дало је правац и образовању медицинских кадрова у тој области. Тако су настале многе високе школе за дијететичаре/нутриционисте, али и специјализације за лекаре, које нпр. у Америци и неким европским земљама трају 1--2 године за звање Specialist in nutrition, а код нас као ужа специјализација за звање специјалиста у области исхране -- дијетотерапеут. Дијететичари и нутриционисти су код нас синоними, док је у свету то питање закона -- лиценцирања, па тако само клинички лиценцирани дијететичари могу да раде са пацијентима, и то најчешће у сарадњи са лекаром.

Све до средине прошлог века примењена дијететика је углавном била у облику клиничких, униформисаних, терапијских дијета по типу дијета код дијабетеса, дијета код гастритиса, бубрежна дијета, постоперативна дијета итд., а чија се примена углавном завршавала са изласком пацијента из болнице. Ова дисциплина развија се у два правца: у превентивном -- исхрана на нивоу популације; и у терапијском -- индивидуална дијетотерапија појединаца са медицинском индикацијом. Тако промењена подручја истраживања и практичне примене довела су и до неминовне трансформације назива, па је термин остао углавном као титула дијететичара и дијетотерапеута, дијетских производа и маркетиншких „дијета". Од „Diet Coke", на англоамеричком простору 1963, све до данашњих дана, то је основни придев који иде уз мршављење, а за многе -- то је једино значење речи дијета.

Исхрана на нивоу популације. О значају оптималне исхране у превенцији данас раширених масовних хроничних незаразних болести накупио се велик корпус научних доказа и постало је сасвим јасно да то захтева много шири приступ него што омогућава индивидуална дијетска интервенција -- преовлађујућа тема дијететике прошлог века. Први акциони план на ту тему донет је на састанку СЗО одржаном 1992. у Риму. Тада је договорено да се националне политике хране и исхране базирају на утврђеним, преовлађујућим здравственим проблемима, а да се решавају применом доказаних нутритивних мера. Другим речима, свака држава треба да уради анализу обољења договореном методологијом и да донесе своје националне акционе планове са јасно дефинисаним и ороченим циљевима које треба постићи на нивоу популације, а у циљу смањења морбидитета и морталитета повезаних са неправилном исхраном. Први водич за израду националних препорука оптималне исхране донео је 1996. ФАО/СЗО и то је и данас базични документ у тој области (Fооd Based Dietary Guidelines). У суштини, у давању препорука о правилној исхрани, захтева се приступ заснован на доказима, на начин иначе добро познат у изради водича добре клиничке праксе у различитим областима медицине. У преко 100 земаља већ постоје овакви национални водичи, док су код нас коришћени у рудиментираном облику преписи углавном америчких пирамида правилне исхране. У уобличавању свих ових различитих дијететских интервенција на популационом нивоу, полазна основа јесте и мора бити у медицинској науци, али у креирању и спровођењу учествују сасвим различити профили стручњака -- агрономи, ветеринари, технолози, кувари, економисти, маркетишки стручњаци, психолози, педагози, политичари. Само под тим условима дијететика може да обезбеди правилну исхрану на нивоу становништва једне земље са циљем да омогући очување и побољшање здравља у најширем смислу.

Правилна исхрана је по дефиницији ФАО/СЗО 2001. адекватна исхрана, она која задовољава потребе човека за енергијом и свим есенцијалним нутријентима у таквом уносу да превенира ризик дефицита или ексцеса. У англосаксонској литератури преовладава термин оптимална исхрана као она којом се постиже оптимално здравље и смањује преваленција масовних хроничних незаразних обољења. Разлика није само терминолошка, него су дефинисане и препоруке о уносу нутријената и енергије познате као DRI (Dietary Reference Intake) које стављају нагласак на тај превентивни аспект правилне исхране а не само превазилажење нутритивних дефицита. У складу са тим, стандарди за унос, посебно микронутријената, знатно су виши чак и тамо где је СЗО препоручила тзв. протективни унос у смислу превенције хроничних болести. У сваком случају, остављено је националним телима да своје препоруке модификују у складу са стањем утврђеним истраживањем. Препоруке су намењене за очигледно здраву популацију и покривају 95--97% потреба тако дефинисаних циљних група и не могу бити пресликане у клиничке дијете. Препоруке које се дефинишу као интернационалне и националне на нивоу популације, сврставају се у три групе: 1. Нутритивни стандарди (dietary reference values -- DRVs); 2. Циљеви у исхрани; 3. Водичи за исхрану (FBDG).

Кад говоримо о исхрани на нивоу популације, националне стратегије би требало да одговоре на неколико сасвим специфичних питања. Прво треба поставити циљеве у исхрани који ће омогућити очување и побољшање здравља, а затим видети каква је исхрана на датом подручју Србије нпр. и шта у њој треба мењати да бисмо се приближили постављеним циљевима, колико којег нутријента се препоручује којој категорији здравих људи као оптималан и какав је састав намирница у смислу обезбеђивања тако препорученог уноса и сл. То би био један од важних задатака дијететике на националном нивоу у блиском времену.

Дијетотерапија -- Медицинска нутритивна терапија*.* Све до средине прошлог века примењена дијететика је подразумевала примену клиничких, униформисаних, терапијских дијета по типу, а посао лекара је био доста једноставан: он бира са списка понуђених типских дијета и то се примењује док је пацијент у болници. При отпусту се евентуално да писано упуство како пацијент то даље да спроводи код куће. Шта је ново у садашњем дијетском приступу? Нeкe нутритивне интервенције су привремене, ограниченог трајања и могу бити примењене у хоспиталним условима, као код оперативних, али за друге и то за већину, то је доживотно. То се односи на све хроничне незаразне болести. То смо одувек знали, али је епидемија гојазности то додатно нагласила и значајно повећала број људи који имају веома комплексне клиничке слике са више дијагноза истовремено. Поред медицинске дијагнозе зато је увек неопходна и нутритивна дијагноза тако да код два пацијента са истом медицинском дијагнозом примењена нутритивна интервенција може бити дијаметрално различита у зависности од стања ухрањености. То се односи на дијабетес, хипертензију, хроничну бубрежну слабост и др. Широк је списак обољења која захтевају примену дијетских/нутритивних мера као основне или потпорне терапије одраније познатих као клиничка исхрана. Из свих тих разлога, било је неопходно укључити многа нова и стално унапређивана научна сазнања, а нужан је и посебно обучен медицински кадар.

И термин клиничка исхрана претрпео је трансформацију -- медицинска нутритивна терапија (MНT). Суштина ових мера није битно различита од нечега што је било познато као терапијске дијете и подразумева примену специфичних нутритивних/дијетских мера у циљу лечења обољења, повреда или неког патолошког стања. Подручје примене је знатно проширено, да не помињемо измене у самим дијетама диктиране новим сазнањима. МНТ може бити ентерална или парентерална, по облику течна, кашаста, чврста, са готовим формулисаним препаратима или са уобичајеним намирницама -- конвенционалном храном. Али у свим случајевима она мора бити дефинисана у смислу захтеваног калоријског уноса, уноса макро и микронутријената, потребе за суплементацијом. Поред тога дефинише се број, а по потреби и величина оброка, као и дневни ритам уношења.

Храна као основа дијетотерапије подразумева све оно што се користи за исхрану људи у сировом или прерађеном облику. У храну спадају и сви додаци који се користе за припрему, као и напици. Намирнице намењене исхрани људи подлежу закону о здравственој безбедности који поред микробиолошке, хемијске и радиолошке исправности захтева и одређени нутритивни састав -- квалитет. За све оне који се баве дијетотерапијом и дијететиком генерално, неопходно је основно познавање намирница, а не само принципа правилне исхране и/или дијетотерапије. Медицинска нутритивна терапија резервисана је искључиво за медицински образоване профиле. Та врста дијетских интервенција разликује се и често у потпуности одступа од препорука које важе за генералну популацију, и у смислу калоријског уноса, и у смислу учешћа појединих микро/макронутријената, али и елиминације појединих намирница. Исхрана без глутена, веома нискомасна исхрана -- масти испод доњег прага од 15% учешћа у терапији код малапсорпционог синдрома, вишеструко повећан унос протеина код великих опекотина, само су неки од примера. Све дијетске интервенције у оквиру МНТ спроводи мултидисциплинарни тим у којем минимално треба да буду ординирајући лекар или дијетотерапеут и дијететичар, по потреби и клинички фармаколог/анестезиолог. У каснијој примени дијетских мера често треба укључити и социјалне раднике, посебно у социјално вулнерабилним категоријама.

Будућност дијететике многи виде у подручјима која се могу подвести под један термин -- Nutrigenomics. Врло поједностављено, то би била истраживања са циљем да одговоре на питање како храна утиче на наше гене и обрнуто, како гени утичу на одговор нашег организма на храну. Посебно се далеко отишло у истраживањима везаним за утицај хране на развој и ток неких хроничних болести, нпр. карцинома. Колико год су истраживања у том смеру узнапредовала, за сада смо далеко од примене тих знања на практичном нивоу. У том смислу дијететика може много више да уради притисцима на прехрамбену индустрију да производи такву храну која ће квалитетом погодовати бољем здрављу, као и утицати на промену навика људи у том правцу.

ИЗВОРИ: www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/background/en/; www.nutricare.com.

ЛИТЕРАТУРА: Б. Симић, Хигијена исхране са основама дијететике, Бг--Зг 1960; F. P. Antia, Clinical Dietettics and Nutrition, London -- New York 1973; L. Mahan Kathleen, S. Escott-Stump, J. L. Raymond, Krause's Food & Nutrition Care Process, Philadelphia 2011; Ј. Јорга, „Увод у клиничку исхрану са основама медицинске нутритивне терапије (MНT)", у: Хигијена са медицинском екологијом, Бг 2019.

Ј. Јорга